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极易误诊的凶险疾病！
蛛网膜下腔出血的误诊可能比人们想象的更为常见。Kowalski等报道，12%的患者被误诊为蛛网膜下腔出血[1]。
通常，怀疑有蛛网膜下腔出血的患者先进行头颅CT，如果头颅CT未见异常，可能会进一步行腰椎穿刺。此外，患有蛛网膜下腔出血的患者经常表现出心电图（ECG）改变[2]。因此，认识与蛛网膜下腔出血相关的体格检查和诊断结果特别重要。
我们在这里报道一例院外心脏骤停，最后诊断为蛛网膜下腔出血的患者。
病例报告如下
患者36岁男性，既往有难治性高血压病史、酗酒史。某天周末在家与朋友通话时突然出现“打鼾样”呼吸。患者朋友紧急呼叫“”，“”救护人员到现场时发现患者没有意识、大动脉搏动消失，立即进行心肺复苏。
医院路上，急救人员继续进行胸外按压，给予两轮1mg的肾上腺素，并进行气管插管。
医院急诊科（ED）后，查体显示瞳孔散大，四肢冰冷，角膜反射和咽反射迟钝，格拉斯哥昏迷评分为3分。
急诊科心电图提示室上性心动过速（SVT），伴弥漫性ST段压低（图1）。电复律后恢复窦性心动过速，心率为次/分。随后心电图示aVR导联ST段弥漫性压低伴轻度ST段抬高（图2）初始，肌钙蛋白I初始值为4.5ng/mL。
图1：急诊科首次心电图示弥漫性ST段压低
图2：随后的心电图显示aVR导联ST段弥漫性下降伴轻度ST段抬高
转复窦性心律后，根据心电图表现及肌钙蛋白I结果，紧急行冠脉造影术，提示冠脉未见异常，未发现心脏骤停的病因。
接着完善头颅CT检查，示：蛛网膜下腔大出血（图3）。
血管造影（CTA）示：颅内广泛的蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤破裂引起的。
图3：（右）与一年前头颅CT（左）相比，住院期间可见广泛的颅内蛛网膜下腔出血
请神经外科紧急会诊，由于患者的脑出血范围广泛，且成像没有显示脑灌注，因此该患者不适合手术。
入院27小时后复查心电图显示：I、aVL和V4-V6导联最初出现的ST段压低、QTc延长和T波倒置基本恢复正常（图4）。
入院48小时后，脑电图、核医学脑灌注扫描和神经反射证实患者脑死亡。
图4：入院27小时后复查心电图显示，I、aVL和V4-V6导联最初出现的ST段压低、QTc延长和T波倒置基本恢复正常
讨论
世界卫生组织一项调查中显示，蛛网膜下腔出血在中国发病率2.0/10万人年，而芬兰高达22.5/10万人年[3]。延误诊断和治疗[2]会使死亡风险增加近%。常见的症状包括突发剧烈头痛，不能缓解或进行性加重、恶心、呕吐、短暂的意识障碍及精神症状，少数出现癫痫发作[1]。
然而，心脏方面的表现也不能忽视。研究表明，25%-90%的患者心电图有异常[2,4]。
既往病例报道，蛛网膜下腔出血患者出现T波倒置、ST段压低、ST段抬高、QT延长、U波和左右束支阻滞[2-5]。63%的蛛网膜下腔患者出现心律失常，其中心房颤动最常见[1]，该患者的室上性心动过速是常见的心律失常类型之一。
快速心律失常与缺血有关，特别是非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。本病例aVR导联ST段抬高仅占4.59%的蛛网膜下腔患者[2]。除心电图检查外，患者的初始肌钙蛋白I值为4.5ng/mL。但该患者的血管造影并无异常。
以前的文献将心脏缺血归因于交感超载”假说，认为急性脑部疾病后继发产生了自主神经功能的紊乱，从其神经末端产生大量儿茶酚胺，并释放到组织和血液中，作用于冠状动脉后致其收缩痉挛，冠状动脉的异常导致心肌的收缩异常，或者是儿茶酚胺直接作用于心肌致心肌收缩运动异常，从而造成广泛的心肌缺血[6]。同时，冠状动脉的痉挛增加心肌的耗氧量，导致严重的心脏并发症，引发心律失常甚至出现心源性猝死。
广泛的急性心肌缺血是导致出现广泛的多导联ST段压低及镜面像aVR抬高的原因。心脏表现一般与蛛网膜下腔出血的严重程度相关。早期诊断与降低死亡率有关。
然而，根据患者发病与医院时间、出血严重程度、最初的神经系统检查和心脏表现之间的时间间隔，早期诊断可能也不会改变患者预后。
结论
蛛网膜下腔出血经常被误诊，本病例强调心脏骤停伴ST段压低和肌钙蛋白升高并不总是继发于冠状动脉疾病。
心脏表现是蛛网膜下腔出血早期诊断和预后的重要线索，心电图改变和心律失常可在患者最初就诊时观察到。本例患者，ST段压低肌钙蛋白升高，死亡风险增加，突出了早期诊断蛛网膜下腔出血的重要性。
参考文献：
[1]KowalskiRG,ClaassenJ,KreiterKT,BatesJE,OstapkovichND,ConnollyES,MayerSA:Initialmisdiagnosisandout
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